Жалобы: на периодически возникающую боль в пояснице, чаще проявляющуюся в ранние утренние часы, иногда пациент просыпается от боли в спине. Болевые ощущения проходят после физических нагрузок. Нарушение подвижность: пациент не может пропалывать грядки, завязывать шнурки. повышение температуры тела до 37.0-37.4С. Резкое снижение аппетита, в течение последних 2 меясцев пациент похудел на 4,5 кг.

История настоящего заболевания: указанные жалобы беспокоят пациента в течение 2 месяцев.Сопутствующие заболевания: отсутствуютУпотребление наркотиков, курение - отрицает.Пациент выпивает 1 бокал красного вина в день.
Прием сопутствующих препаратов: пациент принимает 1 таблетку мультивитаинов в сутки.

Общий осмотр:
Возраст: 19 лет
Пол: мужской
АД: 125/67 мм рт ст
Пульс: 60 ударов в минуту
ЧДД: 18 в минуту
Температура тела: 36.7С
Пациент адекватен, ориентирован в месте и времени.
При аускультации легких: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.
При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, шумов нет.Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.Живот при пальпации мягкий безболезненный.Определяется болезненность и ограничения подвижности и болезненность при наклонах.

При обследовании:

Общий анализ крови:

лейкоциты 4,6
гематокрит 0,43
тромбоциы120
гемоглобин 137
СОЭ 64 мм/ч

Анализ крови на ревматодный фактор: отрицателен.
Анализ крови на электролиты: патологии не выявлено.
При исследовании крови на маркеры главного комплекса гистосовместимости было выявлено: HLA-B27 

Пациену была выполнена рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях (рисунок 1)

Рис.2

Вопрос 1: Опишите изменения, выявленные на рентгенограмме.
Вопрос 3: Предположите и обоснуйте диагноз.
Вопрос 4: Предложите план дополнительного обследования (с обоснованием)
Вопрос 5: Предложите тактику ведения пациента.
 

Опишите изменения, выявленные на рентгенограмме- массивное обызвествление передней продольной и межпозвоночных  связок,  
- «квадратизация» тел поясничных позвонков,  
- умеренное снижение высоты м/п  дисков на уровне L1 – L5,  
- позвоночник - в виде «бамбуковой палки»
- начальные проявления  эрозии передних краев тел  позвонков поясничного отдела  позвоночника 

Предположите и  обоснуйте диагноз: 
 
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева), центральная форма, В27+, высокая активность, типичное течение, ФН2. 
Диагноз выставлен  на основании типичных жалоб на периодически возникающую боль в пояснице, чаще проявляющуюся в ранние утренние часы, болевые ощущения проходят после  физических нагрузок, нарушение подвижности: пациент не может пропалывать грядки, завязывать шнурки, повышение температуры тела до 37.0-37.4⁰ С, резкое снижение аппетита, похудание в течение последних 2 месяцев на 4,5 кг; анамнеза заболевания - указанные жалобы беспокоят в течение последних 2 месяцев; объективного исследования - молодой возраст, мужской пол, болезненность и ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника; лабораторно-инструментальных методов исследования: СОЭ 67 мм/ч, РФ отрицательный, HLA B27 +, типичные изменения на рентгенограмме. 

Предложите план дополнительного обследования (с  обоснованием): 
 
1) осмотр окулиста - для исключения увеита, ирита, иридоциклита, 
2) рентгенография тазобедренных, крестцово-подвздошных суставов - для исключения субклинических их поражений, 
3) Определение СРБ - для уточнения степени активности процесса, 
4) ЭхоКС для исключения поражения сердца и аорты
5) сбор семейного  анамнеза (случай спондилоартритов у родственников, б-нь Крона, псориаз)
6) сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений – выявление повышения накопления технеция даже при отсутствии изменений на рентгенограмме
7) общий анализ мочи (входят в обязательный перечень обследования + у больных анкилозирующим спондилитом часто выявляют Ig-A нефропатию)
8) анализ крови на антитела к ВИЧ, HBs-Ag, HCV – для исключения системных проявлений данных заболеваний
9) биохимический  анализ крови + ЩФ + сиаловые кислоты, фибриноген, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулин, серомукоид; исследование повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличения содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G (повышение уровня ЩФ говорит о тяжелом течении анкилозирующего спондилита)
10) КТ и МРТ. позволят более четко увидеть уровень и характер поражения
11) проведение колоноскопии, для исключения поражения кишечника по типу болезни Крона
12) рентгенограмма  органов грудной клетки (двусторонний прогрессирующий фиброз верхушечных сегментов лёгких)
13) ЭКГ (нарушение  AV-проводимости) 

Предложите тактику  ведения пациента:  

Лечение при болезни  Бехтерева должно быть комплексным, длительным, систематическим. 
Режим. Больному рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой, постель должна быть жёсткой. При резком обострении заболевания рекомендуется постельный режим, но и в этот период следует осторожно заниматься лечебной физкультурой. 

Медикоментозное лечение: 

*НПВП: вольтарен (100мг/сут), ортофен (0,2-0,4 г 2-3 раза в сут), мовалис (15 мг/сут), целебракс (200 мг/сут), нацз (200 мг/сут), нимесил (200 мг/сут).Эти препараты дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект. 
*Иммунокорригирующие препараты: суьлфасалазин 2-3 г/сут не менее 4-6 месяцев, позднее поддерживающая доза (0,5-1 г/сут), длительно. Этот препарат относится к базисной терапии и является препаратом выбора. 
*Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): метотрексат (7,5-10 мг/нед), азатиоприн (100-150 мг/сут). Метотрексат применяют по схеме: делят нужную дозу на 3 части и дают больному по одной части, например, во вторник в 8 часов утра, в 20 часов вечера и в 8 утра следующего дня. Далее прием препарата будет во вторник, на следующей неделе. 
* Глюкокортикоиды: преднизолон (20-30мг/сут). При получении клинического эффекта дозу снижают до полной отмены. В случаях устойчивого, торпидного течения ББ быстрый и выраженный эффект даёт пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе в течение трёх дней подряд. При артрите периферических суставов хороший эффект даёт внутрисуставное введение глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог). 
* Миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм (100-150 мг/сут). 
* Улучшение микроциркуляции в связочном аппарате: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год. 
* Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмоферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов. 

Физиолечение и ЛФК: 

Физиолечение назначают в неактивной фазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой. 
ЛФК: гимнастика, плавание, «сухой бассейн», ежедневно, 2-3 раза в день по 30 минут. 
Массаж мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет мышцы. 

Санаторно-курортное лечение:

В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное лечение радоновыми, сероводородными ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов. 
При анкилозах тазобедренных суставов с ФНС III осуществляется протезирование пораженных суставов.  

Диспансеризация:

Больные с ББ наблюдаются ревматологом. Лица с периферической формой осматриваются 1 раз в 1-2 месяца, с центральной – 1 раз в 4-6 месяцев, с поражением глаз и внутренних органов – ежемесячно. Рентгенография суставов и позвоночника проводится 1 раз в год. 

Прогноз:

Прогноз для жизни благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза почек.